Odkąd lekarze dostali do ręki nową broń – terapie celowane przeciwciałami monoklonalnymi, walka z rakiem stała się bardziej efektywna. Terapie celowane mają bowiem te przewagę nad tradycyjną chemioterapią, że uderzają dokładnie w komórki nowotworowe, nie uszkadzając przy tym komórek zdrowych. W raku piersi, taką bronią jest Herceptyna (trastuzumab).
Dotychczas była stosowana tylko w zaawansowanym stadium choroby znacznie wydłużając czas przeżycia chorych. Najnowsze badania przyniosły obiecujące wyniki: wykazały, że w leczeniu pooperacyjnym (tzw. adiuwantowym) Herceptyna hamuje nawrót choroby z rzadko spotykaną w onkologii skutecznością.
Nowotwory dotykają rokrocznie około 120 tys. Polaków. Trzy najgroźniejsze to rak płuca, rak jelita grubego i rak piersi. Ten ostatni jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet. Atakuje co roku ponad 10 000 Polek i odbiera życie około 5000.
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. Zagrożenie zachorowania rośnie wraz z wiekiem, szczególnie u kobiet po menopauzie. W okresie między 35., a 65. rokiem życia, ryzyko zachorowania wzrasta sześciokrotnie. Najbardziej narażone są kobiety z uwarunkowaniami genetycznymi, czyli mające krewnych pierwszego stopnia, u których rozpoznano raka piersi, zwłaszcza jeśli był to rak obustronny, przebyty w okresie przedmenopauzalnym. Czynnikiem rakotwórczym jest też długi czas trwania naturalnej aktywności hormonalnej, czyli wczesny wiek wystąpienia pierwszej miesiączki i późny wiek ostatniej. Wejście w okres menopauzalny przed 45. rokiem życia dwukrotnie zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi w stosunku do kobiet, u których menopauza wystąpiła po 55 roku życia. Bezdzietność, lub późny wiek pierwszego porodu, łagodne choroby sutka, długotrwała (ponad 5-7 lat) hormonalna terapia zastępcza HTZ, antykoncepcja doustna, napromieniowanie okolicy piersi w wywiadzie, nadmierne spożywanie alkoholu i nadmiar tłuszczów zwierzęcych w diecie także mogą być przyczyną zachorowania. Jednak u około 70% kobiet chorych na raka piersi nie stwierdza się żadnych czynników zwiększających ryzyko zachorowania.
Wczesne wykrycie raka piersi i wdrożenie odpowiedniego, specjalistycznego leczenia często prowadzi do wyleczenia. Dlatego już od 20. roku życia należy wykonywać comiesięczne samobadanie piersi, a raz w roku zgłaszać się na kontrolę do lekarza. Ponadto zaleca się wykonywanie USG u kobiet poniżej 35 – 40. roku życia jako element diagnostyki uzupełniającej badanie piersi przez lekarza. Kobiety w wieku 40-49 lat, bez dodatkowych czynników ryzyka lub objawów, powinny wykonywać mammografię i powtarzać ją co 1-2 lata, a po ukończeniu 50 lat - raz w roku.
Sposób leczenia zależy od wielu czynników. Do najważniejszych należą: - stopień zaawansowania nowotworu (rozmiar guza, obecność zajętych węzłów chłonnych, obecność przerzutów odległych)
- ogólny stan chorej (np. wydolność układu sercowo-naczyniowego)
- choroby współistniejące
- wiek pacjentki
- stan hormonalny
- przebyte uprzednio leczenie przeciwnowotworowe.
Metody stosowane w leczeniu pierwotnego raka piersi to:
- leczenie chirurgiczne (usunięcie tylko guza lub całej piersi)
- radioterapia (naświetlanie promieniami Rtg)
- chemioterapia (stosowanie wielolekowych schematów przeciwnowotworowych)
- hormonoterapia (stosowanie leków hormonalnych).
Po usunięciu guza pierwotnego metodą chirurgiczną, stosuje się zwykle chemioterapię w celu zniszczenia pozostałych komórek rakowych, które mogą wywołać przerzuty. Gdy jednak po okresie remisji (okresie bez objawów choroby) pojawia się tzw. wznowa, czyli przerzuty w innych narządach, na nowo podejmuje się leczenie.
Z powodu uogólnionego stanu choroby rzadko można zastosować leczenie operacyjne. Najczęściej stosuje się więc: chemioterapię, radioterapię i hormonoterapię.
Chorzy poddawani standardowej chemioterapii cierpią z powodu jej ubocznych działań niepożądanych takich jak: wymioty, nudności, wypadanie włosów, czy spadek odporności organizmu.
Leczenie chirurgiczne
Jest uznawane za najbardziej skuteczne w leczeniu chorób nowotworowych. Polega na wycięciu guza w granicach zdrowych tkanek, zmniejszeniu masy guza lub wycięciu przerzutu. Leczenie chirurgiczne może być wspomagane tzw. terapią adiuwantową, czyli uzupełniającą radioterapią i chemioterapią. W ramach leczenia paliatywnego, u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, operacja pozwala podtrzymać zaburzone przez raka funkcje życiowe organizmu.
Radioterapia
Radioterapia być stosowana jako samodzielna metoda leczenia onkologicznego lub w połączeniu z leczeniem chirurgicznym czy chemioterapeutycznym (leczenie skojarzone). W przypadku połączenia radioterapii z leczeniem chirurgicznym, guz może być napromieniany przed operacją (w celu zmniejszenia masy guza) lub po operacji (zniszczenie pozostałości nowotworu i mikroprzerzutów). Radioterapia paliatywna jest stosowana w nieoperacyjnych przypadkach raków i ma na celu zmniejszenie dolegliwości u chorych z zaawansowaną choroba nowotworową.
Chemioterapia
Jest to metoda systemowego leczenia nowotworów złośliwych za pomocą leków cytotoksycznych. Chemioterapia jest leczeniem bardzo toksycznym, niszczącym nie tylko komórki nowotworowe, ale również zdrowe. Ponadto nie jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Oprócz utraty owłosienia, wywołuje między innymi nudności, wymioty, uszkodzenia szpiku, nerek, serca, płuc, układu nerwowego, czy przewodu pokarmowego.
Hormonoterapia
Leczenie hormonalne jako metoda z wyboru powinno być rozważone u wszystkich chorych na raka piersi w uogólnionej postaci, u których występują dodatnie receptory hormonalne. Umożliwia ono osiągnięcie długotrwałych remisji. U około 1/3 chorych z rakiem piersi pod wpływem leczenia hormonalnego następuje zahamowanie wzrostu a nawet regresja nowotworu.
Rozwój onkologii molekularnej i immunologii nowotworów, poznanie mechanizmów rozwoju guza na poziomie komórki i jej genotypu zaowocowały opracowaniem tzw. biologicznych terapii nowotworów. Największe nadzieje w walce z nowotworami wiązane są z tzw. przeciwciałami monoklonalnymi działającymi na swoiste antygeny nowotworowe tam gdzie aktywność tych antygenów jest największa. Wiadomo już na przykład, że zwiększanie obszaru zajętego przez raka piersi jest spowodowane między innymi niekontrolowanymi podziałami chorych komórek, co ma źródło w wadliwym funkcjonowaniu naskórkowego czynnika wzrostu. Jest to tzw. receptor HER2, białko odpowiedzialne za przekazywanie komórkom sygnałów związanych z kontrolą ich wzrostu i funkcjonowania. Nadekspresja receptora HER2 wskazuje na bardziej agresywny przebieg choroby i wymaga bardziej agresywnej terapii. Właśnie dla doboru odpowiedniej metody leczenia, konieczna jest znajomość stanu receptora HER2. Biologia przemówiła. Należy jej słuchać! Pierwszym, przełomowym odkryciem w poszukiwaniu skutecznej broni w walce z nowotworami była chemioterapia. I rzeczywiście, w bardzo wielu przypadkach okazywała się i okazuje się niezwykle skuteczna. Jest to metoda, która niszczy komórki szybko dzielące się, a więc oprócz nowotworowych także i zdrowe. Dzisiaj przełomowymi można nazwać biologiczne terapie celowane, które w przeciwieństwie do terapii tradycyjnych „celują” prosto w raka i niszczą jedynie chore komórki. Przeciwciała monoklonalne – ich główna broń, działają w dokładnie wyznaczonym obszarze, precyzyjnie uderzając w nieprawidłowo funkcjonujące komórki. Ich mechanizm działania przypomina zdalnie sterowany pocisk, starannie naprowadzany na wyznaczony cel. W przeciwieństwie do tradycyjnej chemioterapii, terapie celowane nie wywołują tylu przykrych skutków ubocznych, są zdecydowanie lepiej tolerowane przez pacjentów.
Receptor HER2
(human epidermal growth factor 2 - ludzki nabłonkowy czynnik wzrostu)
Nadekspresja (czyli nadaktywność) receptora HER2 znajdującego się na powierzchni komórek guza w raku piersi wskazuje na bardziej agresywny przebieg choroby. Każda pacjentka, u której wykryto raka piersi powinna mieć oznaczony stan tego receptora.
Receptor HER2 to rodzaj białka występującego we wszystkich komórkach, zarówno zdrowych, jak i chorych. HER2 jest odpowiedzialny za wzrost i podziały komórek. Z nieznanych przyczyn, na powierzchni komórek raka może dojść do wzrostu jego ilości, co wpływa na zwielokrotnienie tempa podziałów i niekontrolowany wzrost guza.
HER2 jest jednym z podstawowych patomorfologicznych czynników prognostycznych raka piersi (obok m.in. wielkości guza, stanu węzłów chłonnych, typu histologicznego raka).
W świetle obecnej wiedzy receptor HER2 jest zaliczany do negatywnych czynników rokowniczych, czyli wskazuje na bardziej agresywny przebieg choroby. Jest to także czynnik predykcyjny, określający jakie leczenie będzie dla danej chorej najwłaściwsze.
Diagnostyka receptora HER2 jest możliwa dzięki testom wykonywanym w oparciu o materiał pobrany z guza podczas operacji chirurgicznej lub biopsji. Metoda ta jest szybka i niedroga, gdyż wymaga jedynie pokrycia kosztów odczynników i pracy personelu. Dla chorych to badanie jest bezpłatne.
Około 25-30% chorych na raka piersi wykazuje nadekspresję tego receptora. Każda pacjentka, u której wykryto raka piersi powinna mieć oznaczony stan receptora HER2, gdyż wyniki tego oznaczenia wpływają na właściwy wybór metody leczenia (wartość predykcyjna), jak również określają charakter dynamiki przebiegu choroby (charakter prognostyczny).
Oznaczenie receptora HER2
W Polsce wystandaryzowaną metodą jest metoda immunohistochemiczna (IHC), polegająca na przyłączaniu znakowanego odczynnika do powierzchni komórek guza, na której umiejscowiony jest receptor HER2. Wynik odczytywany jest przez patologa w mikroskopie. Do badania wykorzystywany jest material z guza pobrany podczas zabiegu operacyjnego.
Klasyfikacja odczynów immunohistochemicznych HER2 jest czterostopniowa (skala wg DAKO). Możliwe odczyny to: 0, +1, +2, +3.
Oznaczenia 0 i +1 określają odczyn ujemny, +2 odczyn niejednoznaczny, a +3 odczyn dodatni.
W przypadku odczynu niejednoznacznego, pacjentka kierowana jest na dodatkowe badania (metoda FISH). Kobiety, u których stwierdzono nadmierną ekspresję receptora HER2 w stopniu +3 lub amplifikację genu HER2 (pozytywny wynik w metodzie FISH) mogą być kwalifikowane się do leczenia Herceptyną – optymalnego leczenia dla tej grupy pacjentek.
Badanie receptora HER2 jest więc nie tylko badaniem jednego z czynników rokowniczych. To także badanie pomagające wybrać optymalną metodę leczenia.
Badania stanu HER2
Populacyjne badania oceny stanu receptora HER2 w Polsce miały na celu wypracowanie standardu tego badania oraz algorytmu postępowania diagnostycznego. Uczestniczyły w nim Centra Onkologii, ośrodki onkologiczne, Akademie Medyczne oraz szpitale WAM, razem 17. zakładów patologii. Objęto nimi wszystkie bieżąco rozpoznawane pierwotne lub przerzutowe przypadki raka piersi w Polsce, w okresie od 1. marca 2003 do 31. marca 2004, łącznie 13 880 raków piersi. Liczba badań w poszczególnych ośrodkach wynosiła od 168 do 4286. Na podstawie wybranych przypadków z poszczególnych ośrodków, dokonano porównywalności oceny ekspresji receptora.
Wyniki badań Badanie populacyjne stanu receptora HER2 w raku piersi wykazało następujący rozkład ekspresji białka:
Odczyn: 0 1+ 2+ 3+
Liczba pacjentek 2000 1311 776 1001
Wyniki w % 38.8% 25.4% 15.8 % 20.05%
Oznacza to, iż w Polsce rocznie ok. 20% chorych z rozsianym rakiem piersi powinno otrzymać innowacyjne leczenie anty-HER2, przedłużające czas przeżycia tym chorym.
Możliwość oceny statusu HER2
Metoda immunohistochemiczna, która pozwala na określenie statusu receptora HER2, została wdrożona przez Polskie Towarzystwo Patologów, z konsultantem krajowym, prof. dr hab. n. med. Włodzimierzem Olszewskim na czele. W większości polskich ośrodków onkologicznych, m.in. w Centrum Onkologii w Warszawie, jest to już rutynowe badanie, przeprowadzane we wszystkich nowych przypadkach raka piersi. Ocena statusu HER2 jest możliwa w kilkunastu zakładach patologii w Polsce. Należą do nich:
1. Zakład Patologii, Centrum Onkologii-Instytut Roentgena 5, Warszawa
2. Zakład Patomorfologii, Białostocki Ośrodek Onkologiczny, Ogrodowa 12, Białystok
3. Zakład Patologii Nowotworów, Regionalne Centrum Onkologii, Romanowskiej 2, Bydgoszcz 4. Zakład Patomorfologii AM, Dębinki 7, Gdańsk
5. Zakład Patologii, Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha, Al. Jana Pawła II 50, Gdańsk
6. Zakład Patologii Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut, Wybrzeże Armii Krajowej 15, Gliwice
7. Zakład Patologii Nowotworów, Świętokrzyskie Centrum Onkologii, Artwińskiego 3, Kielce 8. Zakład Patomorfologii Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut, Garncarska 11, Kraków 9. Katedra i Zakład Patomorfologii CMUJ, Grzegórzecka 16, Kraków
10. Katedra i Zakład Patomorfologii AM, Jaczewskiego 8, Lublin
11. Zakład Patomorfologii, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, Jaczewskiego 7, Lublin
12. Zakład Patologii Nowotworów, Katedra Onkologii AM, Paderewskiego 4, Łódź
13. Zakład Patomorfologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Żołnierska 16A, Olsztyn
14. Zakład Patologii, Katedra Onkologii AM, Łąkowa1/2, Poznań
15. Zakład Patomorfologii Pomorskiej Akademii Medycznej, Unii Lubelskiej 1, Szczecin
16. Zakład Patomorfologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Szaserów 128, Warszawa
17. Zakład Patomorfologii AM, Marcinkowskiego 4, Wrocław
18. Zakład Patomorfologii, Dolnośląskie Centrum Onkologii, Hirszfelda 12, Wrocław
Dotychczas Herceptyna była stosowana tylko w chorobie rozsianej. Najnowsze badania wykazały jej skuteczność w leczeniu pooperacyjnym – nie tylko przedłuża czas wolny od choroby, ale daje szanse na przedłużenie życia. Herceptyna (trastuzumab) jest przeciwciałem monoklonalnym stosowanym w leczeniu raka piersi. Jest leczeniem celowanym, działa blokując receptor HER2, a co za tym idzie – hamuje wzrost guza i pobudza naturalne mechanizmy odpornościowe organizmu do walki z rakiem. Jej celowe działanie powoduje lepszą tolerancję leczenia, nie powoduje objawów niepożądanych obserwowanych w trakcie leczenia przy pomocy standardowych schematów chemioterapii przeciwnowotworowej (takich jak: neutropenia, gorączka, nudności, wymioty, wypadanie włosów, owrzodzenia jamy ustnej). Na podstawie badań klinicznych preparat Herceptin został zarejestrowany tak na świecie jak i w Polsce do leczenia grupy chorych z rakiem piersi wykazującym duży nadmiar receptora HER2 (3+ w skali od 0 do 3+) tzw. silną nadekspresję oraz tylko w chorobie rozsianej (w momencie pojawienia się przerzutów nowotworowych). Herceptyna jest pierwszym preparatem, który przedłuża czasu przeżycia chorych z tym typem raka piersi. Nowe badania, nowa nadzieja Podczas dorocznego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), który odbył się w dniach 13-17. maja w Orlando na Florydzie, ujawniono wstępne wyniki trzech badań nad zastosowaniem Herceptyny w leczeniu raka piersi w terapii uzupełniającej po zabiegu operacyjnym, tzw. leczeniu adiuwantowym. Okazało się, że Herceptyna nie tylko przedłuża i poprawia standard życia chorym na raka piersi, ale także skutecznie walczy z nawrotem choroby. Badanie HERA Jedno z badań dotyczących leku Herceptin, HERA (HERceptin Adjuvant) zostało przeprowadzone w Europie (także w Polsce) na grupie 5090 pacjentek. Wszystkie chore po operacji, wykazywały nadekspresję receptora HER2 i przyjmowały standardową chemioterapię przed lub po operacji. Pacjentki podzielono na trzy grupy; pierwszej podawano Herceptynę przez rok (co trzy tygodnie), drugiej podawano zapobiegawczo Herceptynę przez dwa lata(co trzy tygodnie), w trzeciej - nie podawano jej wcale.
Ogłoszone wyniki okazały się fenomenalne – u pacjentek, które otrzymywały Herceptynę zaobserwowano zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby o prawie 50%, a umieralność o 33% ! Ponadto lek był dobrze tolerowany przez badane kobiety.
Kluczowe wnioski z wstępnych wyników badania
• Terapia Herceptyną w połączeniu z chemioterapią znacząco wydłuża przeżycie bez objawów choroby i przeżycie całkowite
• U pacjentek leczonych terapią skojarzoną wykazano 52% redukcję ryzyka nawrotu raka • U pacjentek leczonych terapią skojarzoną wykazano 33% redukcję ryzyka zgonu
• Dane dotyczące bezpieczeństwa terapii wskazują, że Herceptyna jest dobrze tolerowana, a działania niepożądane były zgodne z obserwowanymi podczas wcześniejszych badań klinicznych z Herceptyną
• Przypadki niewydolności serca były o 3 - 4% wyższe w grupie leczonej terapią skojarzoną
Europejskie badanie HERA jeszcze nie zostało zakończone – trwają obserwacje grupy chorych poddanych dwuletniemu terapii Herceptyną. Wkrótce i te wyniki zostaną ujawnione. Jednak już wstępne analizy są bardzo obiecujące.
Pozytywne wyniki badania HERA oraz badań prowadzonych w USA będą podstawą rejestracji Herceptyny w nowym wskazaniu, tj. w leczeniu uzupełniającym po zabiegu operacyjnym u kobiet z rakiem piersi.
 |
